SEKOLAH PERUBATAN

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

 

 BORANG PERMOHONAN PENSYARAH KEHORMAT

 

 

 

satu keping

 gambar

dikehendaki           

                                                                                                                                                                                                             

 

01.

 

 

Nama Penuh (Huruf besar):

 

Nama lain, termasuk nama sebelum kahwin bagi perempuan (jika ada):

 

 

 

02.

 

03.

 

04.

 

Jantina :  Laki-laki/Perempuan*

 

Taraf Perkhwinan : Sudah Kahwin/Belum*

 

 Bilangan dan Umur Anak-anak (jika ada):

 

 

 

05.

 

Tempat dan Tarikh Lahir

 

06.   

 

 

 

 

 

No. Kad Pengenalan:

 

Tarikh Dikeluarkan:

 

Tempat Dikeluarkan:

 

Warna:

 

 

 

07.

 

08.

 

09.

 

Kewarganegaraan:

 

No. Pasport

 

Tempat Mastautin Pasport:

10.

 

 

Alamat Pos:

 

 

 

 

11.

 

 

Alamat Rumah :

 

 

 

 

12.

 

No. Telefon (boleh dihubungi):

 

 

 

13.

Jawatan  Sekarang :

14.   Gaji Hakiki (sebulan):

         Elaun:

 

 

15.

Bidang kepakaran:

 

 

16.

 

 

 

 

 

 

Nama dan Alamat Majikan :

 

 

 

 

 

* Potong yang tidak berkenaan

 

 

 

17.

 

 

 

Taraf Pendidikan (nyatakan ijazah/diploma diperolehi; institusi yang mengruniakan ijazah/diploma;        

tarikh dikurniakan):

 

 

 

 

18.

 

Kelulusan Bahasa Malaysia Peringkat SPM:                                  Tahun:

 

 

 

 

19.

Pengalaman Profesional (pengalaman akademik/ikhtisas/pentadbiran) dan tempohnya:

(Sila lampirkan jika ruang ini tidak mencukupi)

 

 

 

 

 

20.

Penerbitan:  

(Sila lampirkan jika ruang ini tidak mencukupi)

 

 

 

 

21.

 

 

 

 

 

Laporan Sokongan (referee).  Namakan 2 orang penama, sekurang-kurangnya 1 daripada yang boleh melaporkan tentang pengalaman akademik/ikhtisas tuan/puan).  

 

Nama   : _______________________________________ Jawatan ______________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________

              _____________________________________________________________________________

 

 

 

 

Nama   : _______________________________________ Jawatan : _____________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________

              _____________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Potong yang tidak berkenaan

 

 

 

 

 

 

 

 

22.

 

 

 

Perakuan:

Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan adalah benar dan betul.

 

 

 

Tarikh : ____________________                             Tandatangan :  ___________________

 

 

 

     

 

 

 

 

 

PERINGATAN:

 

 

1.      Bukti kelulusan sekolah/universiti hendaklah disokong dengan salinan sijil-sijil yang telah disahkan.

2.      Borang permohonan yang telah diisikan dalam  satu (1) hendaklah dihantar ke alamat berikut sebelum atau pada

         ____________________________

 

 

 

                                                                                                                                                    

Dekan

Sekolah Perubatan

Universiti Malaysia Sabah

Aras 1 Blok B1

Bangunan Sains dan Teknologi

Beg Berkunci 2073

88999 Kota Kinabalu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT+

 

 

TARIKH DITERIMA+

 

BILANGAN TURUTAN+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CATATAN+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+ Kosongkan ruang ini.